近日，固陽(yáng)縣一位72歲的老人就因?yàn)楦哐獕嚎刂撇缓茫霈F(xiàn)主動(dòng)脈夾層，面對(duì)這種隨時(shí)可能致死的急危重癥，內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院心胸外科韓波團(tuán)隊(duì)成功實(shí)施了主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，利用介入技術(shù)將一枚主動(dòng)脈覆膜支架植入到夾層開(kāi)口處，封住了主動(dòng)脈的破口，挽救了老人的生命。

劇烈胸腹痛，原是主動(dòng)脈夾層

    王大娘今年72歲，是固陽(yáng)縣農(nóng)民，雖然年紀(jì)大了，但是除了血壓比較高外，身體一直挺硬朗，甚至還在下地干活。4月30日下午，王大娘正在地里干農(nóng)活時(shí)，一陣劇烈的腹痛襲來(lái)，隨后胸背部也痛感強(qiáng)烈，撕裂般的疼痛幾乎無(wú)法忍受。見(jiàn)王大娘情況不對(duì)，家人立即呼叫120，王大娘被送到內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院救治。

“在急診科會(huì)診時(shí)，我們通過(guò)患者描述的情況和疼痛的性質(zhì)，感覺(jué)挺像主動(dòng)脈夾層，就立即安排患者做了主動(dòng)脈的CTA，也就是主動(dòng)脈的三維重建。” 內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院心血管外科副主任醫(yī)師王俊杰解釋說(shuō)，主動(dòng)脈夾層的疼痛比較有特點(diǎn)，像撕裂或者刀割一般，非常劇烈，一般人忍受不了，也比較好辨識(shí)，而CT影像結(jié)果也證明了這一點(diǎn)：主動(dòng)脈夾層StanfordB型——在患者降主動(dòng)脈起始部的小彎側(cè)，有一個(gè)主動(dòng)脈夾層的破口，降主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液沿著這個(gè)破口進(jìn)入血管壁中膜和外膜之間，形成一個(gè)夾層（假腔），并一直向下撕裂，一直到胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈，直到雙側(cè)的股動(dòng)脈……
   “夾層形成后，血管壁就比較薄了，易導(dǎo)致血管突然破裂、死亡。”王俊杰說(shuō)，王大娘的主動(dòng)脈夾層雖然只累及到胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、骼動(dòng)脈和股總動(dòng)脈，情況也非常危險(xiǎn)，需要及時(shí)手術(shù)，否則假腔繼續(xù)擴(kuò)大，會(huì)把血管（真腔）壓扁，供血受到影響，出現(xiàn)臟器的多功能衰竭；如果假腔繼續(xù)進(jìn)展，血管破裂，大量血液會(huì)進(jìn)入胸腹腔；假腔也有可能逆行向上撕裂，累及主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣，會(huì)導(dǎo)致頭部血供不足、冠狀動(dòng)脈缺血急性心梗，甚至血管破裂后出現(xiàn)心包填塞……不論哪種情況，都會(huì)導(dǎo)致死亡。

血管壁是由緊貼在一起的血管內(nèi)膜、中膜和外膜3層組成的，一般情況下這三層緊緊貼在一起，不會(huì)被撕開(kāi)。但是如果高血壓患者長(zhǎng)期血壓控制不好，動(dòng)脈粥樣硬化，可使主動(dòng)脈壁長(zhǎng)期處于應(yīng)急狀態(tài)，血管壁的彈力纖維發(fā)生變性或者壞死，主動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜出現(xiàn)破口，血液流進(jìn)來(lái)后會(huì)在外膜和中膜間形成一個(gè)夾層，并沿主動(dòng)脈的長(zhǎng)軸方向，向上、向下擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。“由于高血壓動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的主動(dòng)脈夾層占70%～80%，此外，還有馬方綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等結(jié)締組織病，一些先天性疾病以及外傷導(dǎo)致的主動(dòng)脈夾層。”王俊杰說(shuō)。

及時(shí)手術(shù)治療，微創(chuàng)介入解決問(wèn)題

    王大娘的主動(dòng)脈夾層屬于StanfordB型，按Debakey分型屬III型，暫時(shí)只累及到胸、腹主動(dòng)脈以及髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈，可以先進(jìn)行內(nèi)科治療，但最終還是要通過(guò)手術(shù)或者腔內(nèi)的治療（主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)）解決問(wèn)題，越早手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)越小。
    “我們及時(shí)和患者家屬溝通了情況，患者是農(nóng)民家庭，經(jīng)濟(jì)條件較差，考慮到費(fèi)用方面的原因，他們暫時(shí)沒(méi)考慮手術(shù)。”王俊杰介紹說(shuō)，由于患者暫時(shí)不同意手術(shù)，他們只能在充分交代風(fēng)險(xiǎn)后采用進(jìn)行鎮(zhèn)痛、控制血壓、降低心率、補(bǔ)充血容量等內(nèi)科治療。“我們首先要保持患者的絕對(duì)臥床，其次我們給他用了嗎啡、杜冷丁等強(qiáng)效止疼藥，血壓還要控制在120毫米汞柱以下，心率降到70次/分鐘甚至更低水平，只有保持血壓偏低，才能減緩?qiáng)A層的快速進(jìn)展。”王俊杰說(shuō)。內(nèi)科治療終究不能真正解決問(wèn)題。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的考慮和內(nèi)科治療后，患者家屬?zèng)Q定手術(shù)。

5月11日中午，心胸外科韓波、王俊杰在導(dǎo)管室為王大娘實(shí)施了局麻的主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。
   “這種覆膜支架外包一層膜，類似于布一樣，支架釋放后展開(kāi)的‘布’就把血管內(nèi)膜的破口擋住了，血液就能會(huì)再流進(jìn)夾層里了，而夾層（假腔）里的血從其他出口流出，夾層就會(huì)消失。”王俊杰解釋說(shuō)，這是一種介入微創(chuàng)技術(shù)，王大娘的StanfordB型主動(dòng)脈夾層正好適用，如果夾層進(jìn)一步進(jìn)展，可能就需要外科開(kāi)胸手術(shù)解決了。

    手術(shù)分上下兩路進(jìn)行。術(shù)中，韓波團(tuán)隊(duì)先從王大娘的左臂橈動(dòng)脈穿刺，經(jīng)過(guò)肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)入到升主動(dòng)脈，通過(guò)造影精確定位主動(dòng)脈夾層破口的位置及真假腔關(guān)系，逆撕程度，與CT診斷一致，在主動(dòng)脈弓小彎側(cè)、降主動(dòng)脈起始處位置。再?gòu)淖笸鹊墓蓜?dòng)脈穿刺，進(jìn)入真腔沿著股總動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈，將支架精確地送入主動(dòng)脈夾層破口處，釋放支架、封住破口。
    支架成功釋放后，造影顯示主動(dòng)脈夾層的假腔消失。2小時(shí)成功完成手術(shù)。據(jù)了解，王大娘就診時(shí)收縮壓高達(dá)220毫米汞柱，“患者平時(shí)的血壓也很高，收縮壓在180毫米汞柱左右，有的人意識(shí)淡薄，認(rèn)為高血壓只要不難受就沒(méi)事兒，久而久之就會(huì)給身體帶來(lái)極大的傷害。”王俊杰解釋說(shuō)，高血壓動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)使血管內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜不光滑甚至出現(xiàn)“潰瘍”，中膜彈力纖維有減少、甚至消失，血壓太高后就有可能在血液的沖擊下將血管的內(nèi)膜、中膜撕開(kāi)，血液流進(jìn)去，形成夾層。臨床上70~80%的主動(dòng)脈夾層都是由于高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的。
    近年來(lái)主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率有升高趨勢(shì)，該病病情兇險(xiǎn)，死亡率高，患者不宜來(lái)回搬動(dòng)及遠(yuǎn)距離就診，尤其在疫情期間更不易轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院就診。內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院心胸血管外科開(kāi)展該項(xiàng)診療技術(shù)可以讓患者在最短的時(shí)間內(nèi)及時(shí)得到有效治療，大大降低了死亡風(fēng)險(xiǎn)，為包頭市該病患者帶來(lái)了福音。