在外科學(xué)高度發(fā)展的今天，大血管外科仍然是各醫(yī)院最薄弱的環(huán)節(jié)，而主動脈瘤，因其極高的手術(shù)風(fēng)險，更是許多心外科醫(yī)生不愿碰觸的“雷區(qū)”。
1月6日，內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院心胸外科團(tuán)隊(duì)在麻醉手術(shù)科的配合下，歷時6小時成功實(shí)施了一例升主動脈瘤人工血管置換術(shù)，“摘除”了患者體內(nèi)隨時可能因形成夾層或破裂出血而致命的“隱形炸彈”。獨(dú)立完成本院首例升主動脈瘤手術(shù)，標(biāo)志著包鋼醫(yī)院心胸外科團(tuán)隊(duì)在大血管外科領(lǐng)域邁出重要一步，技術(shù)水平再上新臺階。
呃逆氣短胸悶，竟查出升主動脈瘤
從2021年10月份開始，56歲的周先生出現(xiàn)間斷性呃逆伴胸悶氣短癥狀。起初，周先生沒把“打嗝”“胸悶”當(dāng)回事兒，以為是飲食不當(dāng)腸胃犯點(diǎn)兒小毛病，但隨著癥狀的加重，周先生意識到身體可能出了問題，專門從固陽到包頭市區(qū)看病。
初診醫(yī)院主動脈CTA提示：升主動脈瘤！
“這個病必須盡早做手術(shù)！您去包鋼醫(yī)院試試吧，問問他們能不能做這個手術(shù)。”接診醫(yī)生建議說。12月28日，周先生掛了包鋼醫(yī)院心胸外科主任、主任醫(yī)師韓波的專家門診，并被收入院。“升主動脈瘤不是真正的瘤子，是升主動脈血管擴(kuò)張了。”韓波比對著CT片用心臟膜型詳細(xì)地向周先生交代著病情。
主動脈是人體最粗大的動脈血管，從左心室發(fā)出，向全身各部位供血。“從心臟發(fā)出后主動脈上行至主動脈弓以下部分叫升主動脈，成年人根據(jù)體重不同，這段血管的直徑一般在3.5厘米內(nèi)，從片子上看，您的這段血管已經(jīng)擴(kuò)張到5厘米以上，具備了手術(shù)指征。”韓波告訴周先生，其升主動脈擴(kuò)張非常嚴(yán)重，已使頭臂干分叉部位近直角打折，未來一兩年內(nèi)發(fā)生破裂的風(fēng)險比較高，一旦出現(xiàn)這種情況，很難有救治機(jī)會，需及早手術(shù)治療。
按照拉普拉斯物理定律，動脈瘤壁上的張力在恒定的壓力下與直徑成正比。“簡單說，血壓越高、擴(kuò)張的血管直徑越大，血管壁的張力越大，破裂的概率越高！”韓波指出，一旦主動脈因血管中層（彈力層）囊性壞死等原因發(fā)生擴(kuò)張，只會進(jìn)行性加重，不會停止（擴(kuò)張），很難逃開主動脈夾層、主動脈血管破裂等惡性結(jié)果。
相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示：主動脈瘤若不予治療，任其發(fā)展，1年后40%的患者會因主動脈夾層或者血管破裂發(fā)生猝死；5年后80%的患者會猝死。正因?yàn)樗侵旅?span lang="EN-US">“隱形炸彈”，達(dá)到手術(shù)指征后應(yīng)及早手術(shù)，消除隱患。
血管上“刺繡”，彰顯團(tuán)隊(duì)綜合實(shí)力
了解自己的病情后，周先生欣然接受手術(shù)治療。“韓主任，我信任你們，請你們幫我做手術(shù)吧！韓先生家住固陽，務(wù)農(nóng)為生，盡管要做主動脈瘤這樣的大血管手術(shù)，因經(jīng)濟(jì)較為拮據(jù)，也很難外出就醫(yī)甚至沒有能力外請專家。升主動脈瘤手術(shù)需在體外循環(huán)、斷掉心臟供血的情況下，用一段人工血管替代擴(kuò)張的主動脈血管；根據(jù)術(shù)中情況，必要時甚至需停掉全身循環(huán)（僅保留腦部少量供血）做，風(fēng)險非常高。
術(shù)前冠脈造影檢查，確定周先生心臟冠狀動脈沒有問題，并經(jīng)詳細(xì)的常規(guī)術(shù)前檢查后，1月6日上午9時許，韓波率團(tuán)隊(duì)按預(yù)定方案為周先生實(shí)施手術(shù)治療。建立體外循環(huán)、阻斷心臟供血、將升主動脈擴(kuò)張段沿“工”字形切開，測量好所用人工血管長度和直徑后，取3厘米直徑人工血管上端與升主動脈靠近頭臂干端切口縫合，下端與主動脈竇處開口縫合，再將切開的升主動脈擴(kuò)張段血管外皮縫合，使其“包繞”在人工血管外，形成一層保護(hù)。
這是一項(xiàng)在人體最大、最粗的血管上“刺繡”的精細(xì)活兒，操作者不僅要速度快，還要把握好縫合的針距，每一針都要很均勻，哪怕有一針縫壞，恢復(fù)心臟供血后，在強(qiáng)大的血流沖擊壓力下針眼漏血，對患者都是致命的，而且沒有重新來過的機(jī)會！夸張點(diǎn)說，升主動脈瘤的人工血管置換，是“上帝之手”才能完成的。
“除了要膽大心細(xì)，有縫合血管的硬功夫外，還要準(zhǔn)確測量截取人工血管的長度，這也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，升主動脈是從心臟發(fā)出的主動脈起始段，血流壓力很大，加之空間有限，取短、取長都可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。”韓波說。
經(jīng)過6個多小時的艱苦奮戰(zhàn)，包鋼醫(yī)院心胸外科團(tuán)隊(duì)成功完成團(tuán)隊(duì)首例升主動脈瘤血管置換術(shù)。
談起這臺手術(shù)，韓波感慨萬千：這臺手術(shù)屬于“預(yù)防性”血管置換，與緊急救命的高風(fēng)險手術(shù)相比，一旦失敗家屬會難以承受，因此實(shí)施這種高風(fēng)險的功能性手術(shù)醫(yī)生的壓力更大；升主動脈瘤人工血管置換，與心臟搭橋、瓣膜置換等心外科手術(shù)相比，難度更高，在心外科實(shí)力較為薄弱的內(nèi)蒙古地區(qū)，只有極少數(shù)醫(yī)院能夠開展。“我們做的最近的一例還是4年前外請專家做的。”韓波說，開展這類心外科手術(shù)，絕對不是個人能完成的，需要強(qiáng)大的團(tuán)隊(duì)支撐。麻醉、體外循環(huán)、包括器械護(hù)士的完美配合、重癥……一個環(huán)節(jié)掉鏈子，都無法承接這類手術(shù)。
韓波是個有心人，與美國知名心外科專家邁克爾教授學(xué)習(xí)期間，曾赴南京市第一醫(yī)院培訓(xùn)3個月，那時他就特別關(guān)注主動脈瘤、主動脈夾層等大血管手術(shù)。“無論幾點(diǎn)開展手術(shù)，你都通知我一聲。”他拜托團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生。手術(shù)中，韓波更是認(rèn)真學(xué)習(xí)、仔細(xì)觀察每一步操作，標(biāo)記每一個關(guān)鍵點(diǎn)，回宿舍后再整理成詳細(xì)的手術(shù)記錄，反復(fù)琢磨、分析，吃透每一臺手術(shù)。跟了幾十臺手術(shù)，手術(shù)記錄做了厚厚一大本。
“這種手術(shù)要做好充分預(yù)案，考慮到每一個細(xì)節(jié)，包括任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題該如何應(yīng)對，這樣心里才有譜。”韓波說。
溫馨提示
心臟“猝死”也可能是主動脈瘤“作怪”,主動脈病理性的擴(kuò)張，超過正常血管直徑的50%，稱之為主動脈瘤。囊性壞死、動脈粥樣硬化、感染（如梅毒、真菌、細(xì)菌等），以及自身免疫性疾病（最常見的如大動脈炎）和創(chuàng)傷，都可能是形成主動脈瘤的病因。
主動脈瘤發(fā)病率是10萬分之5.3，以包頭280萬人口計(jì)，每年主動脈瘤患者約140人。主動脈瘤分為真性主動脈瘤和假性主動脈瘤。真性動脈瘤就像周先生那樣，血管變寬涉及血管壁的3層結(jié)構(gòu)，而假性動脈瘤是因主動脈局部破裂，由血塊或臨近組織封住而形成。
韓波指出：無論是真、假性動脈瘤，都可以變成夾層或者直接破裂猝死。以主動脈夾層為例，我國主動脈夾層新發(fā)病例約20萬，其中98%的患者因得不到及時有效的治療或死亡，或隨時面臨死亡。
“主動脈瘤一旦破裂會發(fā)生猝死，根本沒有救治機(jī)會，若形成主動脈夾層，夾層破裂救治的機(jī)會也很小，如果夾層往遠(yuǎn)端撕，會導(dǎo)致遠(yuǎn)端動脈血管供血不足甚至閉塞，發(fā)生腎缺血、腸壞死、下肢跛行等，威脅到頸動脈會導(dǎo)致腦供血不足甚至腦梗。”韓波解釋，主動脈夾層若向下到冠脈開口處，會使心肌缺血，導(dǎo)致大范圍心肌梗死，與冠心病引發(fā)的心梗癥狀相同，鑒別困難。一旦遇到這種情況，治療非常棘手：若按心梗處置，需行抗凝治療，與夾層的出血治療背道而馳。
韓波提醒，患者要警惕冠心病相似癥狀，完善相關(guān)檢查的同時，行主動脈檢查是非常必要的，“心梗”的發(fā)生，沒準(zhǔn)是主動脈瘤、主動脈夾層作怪。
韓波表示，升主動脈瘤一般無明顯癥狀，但隨著血管擴(kuò)張加重，壓迫靜脈血管導(dǎo)致回流不好，可能導(dǎo)致面部、上肢腫脹；還有部分患者可表現(xiàn)為長頭，上顎高拱，軀干、四肢、手指細(xì)長，關(guān)節(jié)過度伸展，雞胸或漏斗胸畸形，先天性眼晶體脫位等Marfan綜合征的體征。患者應(yīng)關(guān)注身體的相關(guān)不適癥狀，定期體檢，早發(fā)現(xiàn)、早治療。
