50歲的謝先生是一位多發(fā)性骨髓瘤的患者，雖經(jīng)積極治療，但患病5年來(lái)謝先生還是被這種惡性腫瘤折磨得身體每況愈下，尤其因凝血功能極差，讓一些基礎(chǔ)疾病的治療陷入困境。

“太感謝您了，兩次救了我的命！”近日，內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師牛昊書(shū)兩次伸援手，用ERCP技術(shù)解決了謝先生膽總管結(jié)石合并化膿性膽管炎，以及繼發(fā)的全膽管血凝塊問(wèn)題，使其生命再次轉(zhuǎn)危為安，謝先生和家人對(duì)包鋼醫(yī)院的積極救治感激不已。

兩次援手敢擔(dān)當(dāng)

10月10日，謝先生在家人的陪同下經(jīng)過(guò)長(zhǎng)途奔波來(lái)到包鋼醫(yī)院辦完入院后，天已擦黑。

劇烈的腹痛、高燒，皮膚鞏膜黃染，血小板、白細(xì)胞、血色素“三系”極低……“當(dāng)時(shí)情況特別重，雖然血壓還好，但是人處于虛脫狀態(tài)，甚至無(wú)力說(shuō)話(huà)，精神極差，看著像要休克的樣子。”不能等！牛昊書(shū)當(dāng)即決定連夜手術(shù)。

原來(lái)，謝先生是牛昊書(shū)的“老病人”，半個(gè)月前，剛通過(guò)ERCP技術(shù)解決了謝先生的膽總管結(jié)石伴急性膽管炎、膽總管梗阻問(wèn)題。

對(duì)于當(dāng)今技術(shù)而言，ERCP取膽總管結(jié)石不算難題，在很多大醫(yī)院都能做。問(wèn)題出在謝先生身上，他是一位多發(fā)性骨髓瘤患者，這是一種屬于血液科的惡性腫瘤，惡性程度很高。患病5年來(lái)，謝先生的身體每況愈下，尤其是近一個(gè)月來(lái)，由于身體凝血功能太差，多處黏膜自發(fā)性出血，鼻腔黏膜反復(fù)滲血雙側(cè)鼻腔內(nèi)大量鼻衄，黑便也提示著消化道的出血情況，在謝先生臀部打針的位置，每一個(gè)針眼附近都有血泡……

“患者有膽囊炎、膽結(jié)石病史，半個(gè)月前發(fā)生膽管結(jié)石伴急性膽管炎、膽總管梗阻致梗阻性黃疸，急需做ERCP治療，但因凝血功能差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒(méi)敢做，經(jīng)熟人介紹才求治到我們醫(yī)院。”牛昊書(shū)解釋說(shuō)，當(dāng)時(shí)有兩種辦法解決：一是通過(guò)ERCP技術(shù)放置膽道支架暫時(shí)解決梗阻問(wèn)題；二是ERCP取石。放支架雖然風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小，但會(huì)增加繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，而且留置支架反復(fù)摩擦膽管壁，在血小板低凝血功能很差的情況下仍然會(huì)反復(fù)慢性出血，費(fèi)用高、預(yù)后差；取石雖然出血風(fēng)險(xiǎn)大，但結(jié)石較小，乳頭切開(kāi)即可取出……“在放置支架和取石之間反復(fù)權(quán)衡，和家屬溝通后，為患者做了ERCP取石手術(shù)。”

第一次手術(shù)非常成功，當(dāng)時(shí)沒(méi)有活動(dòng)出血，術(shù)后癥狀消失，大便轉(zhuǎn)黃，恢復(fù)良好，遂出院返回當(dāng)?shù)亍?/span>

此次發(fā)病后，謝先生立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，通過(guò)超聲、CT等檢查，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為膽總管結(jié)石，但由于謝先生身體條件太差，無(wú)法手術(shù)。

“片子上看，表現(xiàn)太均勻了，膽總管、肝總管為充滿(mǎn)型，不是典型的膽總管泥沙結(jié)石的表現(xiàn)；再說(shuō)如此短時(shí)間的膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)極不可能，如果有也應(yīng)該是從膽囊里掉進(jìn)去的結(jié)石，所以膽囊里的泥沙結(jié)石也不會(huì)少，但片子上看膽囊里泥沙樣的結(jié)石非常少，再結(jié)合CT下均勻填充的中等偏高密度影，所以應(yīng)該不是膽總管結(jié)石！”牛昊書(shū)介紹，患者給他發(fā)過(guò)來(lái)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做的影像片后，他仔細(xì)閱片、分析，再結(jié)合患者血色素?zé)o下降、除外血管性出血可能，因此考慮為因凝血功能太差，膽管壁黏膜或者乳頭切口緩慢滲血引起的血凝塊積存。

發(fā)病不到兩天，患者的膽紅素躥升，腹痛劇烈、黃疸、高燒不退，不及時(shí)手術(shù)會(huì)有生命危險(xiǎn)；手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)同樣很高，由于凝血功能差，一旦出血很難止血，甚至一“進(jìn)鏡”就會(huì)出現(xiàn)心腦肺血管意外……

“家屬非常理解，也信任我們，愿意冒險(xiǎn)手術(shù)救患者一命。”牛昊書(shū)說(shuō)，當(dāng)天患者在家屬的陪同下立即轉(zhuǎn)院到包鋼醫(yī)院，他決定放手一搏，做ERCP快速戰(zhàn)斗、解決問(wèn)題。

驚險(xiǎn)手術(shù)除病痛

“我當(dāng)時(shí)只是懷疑為血凝塊，并不排除結(jié)石的可能。”牛昊書(shū)說(shuō)，術(shù)中一進(jìn)鏡才發(fā)現(xiàn)，患者的出血情況比預(yù)計(jì)還要嚴(yán)重，除了鼻腔黏膜外，口腔、胃黏膜都在滲血，由于胃里滲出的積存血液比較多，鏡子幾乎是盲進(jìn)到十二指腸。

在十二指腸乳頭處，可觀察到血凝塊已經(jīng)把乳頭撐大，像一根“香腸”從把整個(gè)膽道堵得死死的。“插管雖然比較困難，還是成功了，但打造影劑卻全膽管都不顯影，而僅存的一小條縫隙說(shuō)明整個(gè)膽管充滿(mǎn)了血凝塊。”牛昊書(shū)解釋?zhuān)捎谘龎K很滑，充滿(mǎn)整個(gè)膽管，根本無(wú)法用球囊拉出來(lái)，用網(wǎng)籃拉也沒(méi)有著力點(diǎn)，套不住血凝快，便決定從露在十腸指腸乳頭外的一小段血凝塊下手。

“我們?cè)囍镁W(wǎng)籃把乳頭外面的一小段血凝塊抓住，再一點(diǎn)點(diǎn)往外拽，但血凝塊本身太脆弱，一拽就斷，操作特別困難，斷了兩三次后，可操作的余地越來(lái)越小。”牛昊書(shū)說(shuō)，經(jīng)過(guò)兩三次的失敗后，他格外小心地用網(wǎng)籃抓住最后露在外面的一個(gè)小頭兒，輕柔地一點(diǎn)一點(diǎn)地拉，1毫米、2毫米……一點(diǎn)點(diǎn)地拽出三四厘米，網(wǎng)籃再往里送一送，再往外拉……

經(jīng)過(guò)反復(fù)操作，整條近10厘米的血凝塊終于被拉出來(lái)了！隨著血凝塊出來(lái)，淤積的膽汁和膿液瞬間一瀉而出，手術(shù)臺(tái)上，被劇烈腹痛折磨的患者面色立即好轉(zhuǎn)。“不疼了，我不疼了！”患者激動(dòng)的聲音一出，牛昊書(shū)終于松了口氣。

“手術(shù)后有可能再發(fā)生血凝塊！”牛昊書(shū)說(shuō)，為了避免這種情況，他反復(fù)用冰鹽水沖洗膽道，認(rèn)真觀察是否有出血、滲血點(diǎn)，隨時(shí)準(zhǔn)備用球囊壓迫止色，“一切還好，沒(méi)有滲血點(diǎn)，留置了鼻膽管，以便術(shù)后每天反復(fù)沖洗，防止血凝塊繼續(xù)生成，同時(shí)利于凝血。

術(shù)后，患者的腹痛消失了，黃疸、高燒也隨之退了，通過(guò)藥物治療，鼻腔、口腔、胃黏膜的出血也止住了。

“得虧是當(dāng)時(shí)晚上做了手術(shù)，如果等到第二天出現(xiàn)化膿性膽管炎，危險(xiǎn)系數(shù)就更高了。”牛昊書(shū)說(shuō)。（醫(yī)院辦公室 楊婷）