結(jié)題審查申請(qǐng)書(shū)
尊敬的倫理委員會(huì)主任委員，各位委員：
我專(zhuān)業(yè)負(fù)責(zé)的 項(xiàng)目已經(jīng)完成，特申請(qǐng)進(jìn)行結(jié)題審查，望倫理委員會(huì)予以批準(zhǔn)。
臨床研究批件 及編號(hào) |
國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批件號(hào)： |
組長(zhǎng)單位批件號(hào)： |
臨床研究項(xiàng)目名稱(chēng) |
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臨床研究項(xiàng)目分類(lèi) |
□ 藥物 □ 醫(yī)療器械 □ 課題 □ 其他 |
臨床研究項(xiàng)目性質(zhì)：（可多選） |
□ 國(guó)際多中心臨床試驗(yàn) □國(guó)內(nèi)多中心臨床試驗(yàn) □ 國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn) □ 研究者發(fā)起 □ 負(fù)責(zé) □ 參加 |
臨床研究項(xiàng)目分期 |
□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □其他: |
研究設(shè)計(jì) |
□ 病例對(duì)照研究 □ 隊(duì)列研究 □ 橫斷面研究 □非隨機(jī)對(duì)照研究 √隨機(jī)對(duì)照研究 □ 應(yīng)用盲法 □其它 |
試驗(yàn)期限 |
自 _年 _月___日至 _年__月___日 |
是否達(dá)到預(yù)期目的 |
入組人數(shù)是否達(dá)預(yù)期： □是□否（原因說(shuō)明： ） 是否有不符合入組條件病例：□是□否（原因說(shuō)明： ） |
研究背景和目的概要 |
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申辦者 |
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臨床研究單位 |
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主要研究者 |
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項(xiàng)目管理員 |
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申請(qǐng)人簽字 |
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申請(qǐng)日期 |
年 月 日 |
